| Antykoncepcja W Polsce są dostępne następujące sposoby antykoncepcji: metody okresowej abstynencji seksualnej, środki plemnikobójcze, prezerwatwy, wkładki wewnątrzmaciczne, preparaty zawierające jeden lub dwa składniki hormonalne w formie doustnej lub w iniekcji. Przy wyborze metody należy przede wszystkim uwzględniać jej skuteczność antykoncepcyjną (patrz Aneks Nr 1). Należy także poinformować zainteresowanych o zasadach poprawnego i bezpiecznego stosowania. Do oceny metod antykoncepcji stosuje się następujące kryteria medyczne:
Metodą antykoncepcji z wyboru u większości kobiet jest stosowanie nisko i średniodawkowych dwuskładnikowych tabletek antykoncepcyjnych (DTA). Przepisywanie DTA musi być poprzedzone badaniem lekarskim. Badanie lekarskie przed włączeniem środka antykoncepcyjnego powinno obejmować:
Kolejną metodą antykoncepcji jest użycie progestagenów w postaci iniekcji oraz tabletek doustnych. Przeciwwskazania są takie same jak przy DTA. Dużej ostrożności wymaga stosowanie tej metody u kobiet z obniżonym nastrojem i depresją, z ryzykiem osteoporozy, a także u planujących ciążę w okresie krótszym niż 2 lata. Wewnątrzmaciczne wkładki antykoncepcyjne nie powinny być stosowane u kobiet przed pierwszą ciążą, oraz u kobiet z chorobami narządów płciowych. Zalecenia dotyczące metod stosowania antykoncepcji w zależności od wieku i rodności pacjentek. Wybór metody, zwłaszcza u kobiet bardzo młodych, powinien uwzględniać wiele czynników, szczególny nacisk należy położyć na wszystkie zasady bezpieczeństwa. Zalecenie DTA u młodocianych należy indywidualizować i uzależnić od stopnia dojrzałości fizycznej i psychicznej oraz wpływu na zdrowie reprodukcyjne. Przy braku przeciwwskazań, generalnie należy DTA uznać jako metodę z wyboru dla nieródek. Przy doborze metody należy uwzględnić też stosowanie prezerwatyw, środków plemnikobójczych oraz metody okresowej abstynencji. W tej grupie kobiet nie zaleca się stosowania wkładek domacicznych. Dla kobiet, które rodziły i planują jeszcze macierzyństwo należy zalecać antykoncepcję w oparciu o DTA, ze wskazaniem na preparaty nisko i średniodawkowe. W wybranych sytuacjach dopuszczalne jest stosowanie wkładek domacicznych. W grupie kobiet, które rodziły i nie planują już macierzyństwa zaleca się (uwzględniając wiek) stosowanie DTA z progestagenami drugiej lub trzeciej generacji, progestagenów oraz wkładek domacicznych (w tym z levonorgestrelem). Dla kobiet karmiących oraz dla kobiet w wieku powyżej 35 roku życia i palących papierosy, za bezpieczną i skuteczną antykoncepcję należy uznać tabletki i iniekcje zawierające wyłącznie progestagen, oraz wkładki domaciczne. W okresie przedmenopauzalnym stosowanie antykoncepcji odgrywa ważną rolę gdyż kobieta przeważnie posiada już planowaną liczbę dzieci. Zalecane w tym okresie są dwa zasadnicze sposoby antykoncepcji: [1] DTA, [2] wkładki wewnątrzmaciczne (w tym zawierające levonorgestrel). Antykoncepcja w wieku przedmenopauzalnym może być zastosowana po dokładnej analizie ewentualnego ryzyka. Dodatkowymi korzyściami, poza antykoncepcją, jest regulacja zaburzonych w tym okresie życia, cykli miesięcznych, zmniejszenie obfitości krwawień i zabezpieczenie przed rozrostami endometrium. W tej grupie kobiet zaleca się podawanie nisko i średniodawkowych DTA. Wkładka zawierająca levonorgestrel jest środkiem polecanym szczególnie u kobiet wymagających podawania progestagenów. Antykoncepcja doraźna nie powinna być stosowana jako stała metoda planowania rodziny. Jej wartością jest zapobieganie niepożądanej ciąży w sytuacjach szczególnych. Nie ma uzasadnienia medycznego do zalecania przerw w stosowaniu antykoncepcji hormonalnej jeżeli istnieje nadal potrzeba zapobiegania ciąży. Aneks Nr 1 NIEPOWODZENIA W TRAKCIE STOSOWANIA POSZCZEGÓLNYCH METOD ANTYKONCEPCJI (Wskaźnik Pearla’ - liczba ciąż mimo stosowania danej metody antykoncepcji w przeliczeniu na 100 kobiet stosujących daną metodę przez pierwsze 12 miesięcy)* Metoda antykoncepcyjna A: Przy skrupulatnym przestrzeganiu wszystkich zaleceń dotyczących stosowania danej metody B: Przy niepełnym przestrzeganiu wszystkich zaleceń dotyczących stosowania danej metody Tabletki antykoncepcyjne dwuskładnikowa E+P: A: 0,1, B: 6,0 – 8,0 Iniekcje hormonalne typu depo- A: 0,3, B: 0,3 Tabletka antykoncepcyjna jednoskładnikowa (P) (skuteczność oceniana u kobiet w okresie laktacji) : A: 0,5, B: 1,0 Antykoncepcyjna wkładka domaciczna A:0,6, B: 0,8 Prezerwatywa męska A:3,0, B: 4,0 Środki plemnikobójcze A:6,0, B: 26,0 Metody okresowej abstynencji A:1,0 - 9,0, B: 20,0 Współżycie bez zabezpieczenia A:85,0, B: 85,0 */ źródło: Hatcher RA i inni, The Essentials of Contraception Technology, Baltimore, John Hopkins University, Population Information Program, 2001 Aneks Nr 2 KRYTERIA DOBORU POSZCZEGÓLNYCH METOD ANTYKONCEPCJI Metody okresowej abstynencji:
KLASYFIKACJA PRZECIWWSKAZAŃ DO STOSOWANIA DTA WEDŁUG WHO (ATLANTA 1994 WHO/FRH/FPP/96.9) UPROSZCZEŃ DOKONAŁ J. GUILLEBAUD. Według tej klasyfikacji wszystkie pacjentki można podzielić na cztery grupy, w zależności od nie występowania, lub występowania przeciwwskazań. Grupa I - U tych pacjentek można stosować wszystkie DTA, nie ma żadnych przeciwwskazań. Grupa II – U tych pacjentek, w większości przypadków, można stosować DTA, bowiem korzyści z ich stosowania przewyższają możliwe lub udokumentowane ryzyko. Do tej grupy można zaliczyć kobiety chore na AIDS/HIV, astmę, Chorobę Gilberta, wrodzony obrzęk limfatyczny, stwardnienie rozsiane, myastenię, Chorobę Reynauda, choroby wymagające dializoterapii, reumatoidalne zapalenie stawów, sarkoidozy oraz nowotwory hormono-niezależne. Grupa III – U tych pacjentek DTA można stosować wyłącznie z zachowaniem wielkiej ostrożności. W tej grupie kobiet możliwe lub udokumentowane ryzyko zazwyczaj przewyższa korzyści. Uwzględniając autonomię pacjentki, jeżeli akceptuje ona ryzyko i nie chce lub nie powinna stosować metod alternatywnych, DTA można zastosować z zachowaniem ostrożności i szczególnej uwagi. Do tej grupy można zaliczyć kobiety chore na nadciśnienie pierwotne przy wartościach niższych niż 160/100, kobiety u których w ciąży występowało nadciśnienie tętnicze, kobiety w okresie remisji nowotworów estrogenozależnych, kobiety z rzadkim miesiączkowaniem lub brakiem miesiączki, a także kobiety z hiperprolaktynemia, depresja, łagodną postacią tocznia rumieniowatego (bez obecności przeciwciał antyfosfolipidowych). Do tej grupy zalicza się również kobiety, którym usunięto śledzionę (przy ilości płytek poniżej 500.000/ml) a także kobiety w trakcie ostatecznego leczenia CIN lub po leczeniu tego typu zmian. Grupa IV – u tych pacjentek nie wolno stosować DTA bo ryzyko dla ich zdrowia związane ze stosowaniem tej metody jest nie do przyjęcia. Choroby układu sercowo-naczyniowego w przeszłości lub występujące aktualnie: [1.1] incydent zakrzepicy tętniczej lub żylnej w przeszłości. [1.2] Choroba niedokrwienna serca lub dławica piersiowa, kardiomyopatie. [1.3] Poważne lub połączone ryzyka chorób żył lub tętnic (zaburzenia krzepnięcia u rodziców lub rodzeństwa przed ukończeniem 45 roku życia), otyłość dużego stopnia (BMI > 35), długotrwałe unieruchomienie w łóżku, przebyta zakrzepica, miażdżycowy profil lipidów, palenie (powyżej 40 papierosów na dzień), ciężka cukrzyca, nadciśnienie tętnicze > 160/100 mmHg (potwierdzone w dwóch badaniach). [1.4] wrodzone trombofilie z nieprawidłowymi stężeniami poszczególnych czynników krzepnięcia i obecności przeciwciał antykardiolipidowych. [1.5] Inne znane czynniki predysponujące do zakrzepicy (czerwienica, ciężka postać tocznia rumieniowego, stan po wycięciu śledziony, wieloguzkowe zapalenie tętnic). [1.6] Planowana duża operacja lub operacja kończyn (cztery tygodnie przed i dwa tygodnie po operacji), unieruchomienie kończyn, przebywanie na dużych wysokościach (powyżej 4.500 m n.p.m.). [1.7] Ciężkie zapalne choroby jelit. [1.8] Migrena ogniskowa i stan migrenowy wymagający leczenia ergotaminą. [1.9] Przejściowe napady niedokrwienne. [1.10] Przebyty krwotok mózgowy. [1.11] Większość zastawkowych wad serca, napadowe lub utrwalone zburzenia rytmu, wada przegrody miedzyprzedsionkowej, nadciśnienie płucne. Choroby wątroby: [2.1] aktywna postać chorób wątroby. [2.2] Przebyta żółtaczka cholestatyczna (w ciąży lub po DTA). [2.3] Gruczolak i rak wątroby. [2.4] Kamica żółciowa. [2.5] Ostra porfiria. Zaburzenia spowodowane działaniem hormonów płciowych: [3.1] Pląsawica. [3.2] Nadciśnienie tętnicze indukowane przyjmowaniem DTA. [3.3] Ostre zapalenie trzustki związane z trójglicerydemią. Ciąża lub podejrzenie ciąży. Krwawienie z dróg rodnych o nieustalonej etiologii. Nowotwory złośliwe estrogenozależne. Różne: [7.1] Nadwrażliwość na składniki DTA. [7.2] Zespół hemolityczno – mocznicowy. [7.3] Przebyte łagodne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe. [7.4] Przejściowa całkowita utrata widzenia (oznaczająca przeważnie przejściowe niedokrwienie siatkówki). Źródło: Rekomendacje PTG. |